Большая масса тела для гестационного возраста и макросомия плода
Плоды, имеющие массу тела более 90-й перцентили, считаются большими для своего гестационного возраста. Но этот диагноз является менее важным, чем диагноз макросомии плода. Определение понятия «макросомия» очень варьирует. Согласно рекомендациям ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), под макросомией плода понимают массу плода >4500 г.
Согласно другим определениям, под макросомией плода понимают увеличение массы плода >4000 г (или >4200 г). Плод с макросомией имеет больший риск дистоции плечиков, родовой травмы вследствие перелома ключицы, повреждения плечевого нервного сплетения, необходимости неонатальной реанимации и др. У таких детей увеличивается частота низкой оценки по шкале Апгар, гипогликемии, полицитемии, гипокальциемии, желтухи; они имеют больший риск развития ожирения, лейкемии, опухоли Вильмса и остеосаркомы в детстве.
Матери детей с большой массой тела подлежат большему риску кесарева сечения, травмы промежности, послеродовых кровотечений. Высокая частота кесарева сечения обусловлена ростом частоты осложненных родов (диспропорция между головкой и тазом матери), риском дистоции плечиков и связанными с этим осложнениями.
Этиология
Наиболее существенными факторами риска макросомии плода является гестационный или прегестационный сахарный диабет матери; ожирение матери (масса тела >90 кг), чрезмерное увеличение массы тела в течение беременности; рождение детей с большой массой тела в анамнезе; гестационный возраст >40 нед. Влияние повторных родов и старшего возраста матери считают вторичным, вследствие роста частоты ожирения и сахарного диабета у таких женщин. С другой стороны, возраст матери до 17 лет также считают фактором риска макросомии плода.
Диагностика
При пренатальном обследовании беременных можно заподозрить большую массу плода путем измерения высоты дна матки и окружности живота, в третьем триместре - также с помощью наружного акушерского обследования (прием Леопольда). Увеличение высоты дна матки на 3 см и более для данного гестационного возраста является показанием для ультразвукового исследования и определения ожидаемой массы плода. Чувствительность наружного акушерского обследования относительно проявления макросомии плода составляет 10-43%, специфичность - 99%, положительное прогностическое значение - 28-53%. Если масса плода превышает 4500 г (без диабета у матери), чувствительность ультразвуковой фетометрии составляет 22-44%, специфичность - 99%, положительное прогностическое значение - 30-44%. При ультразвуковой фетометрии для определения массы плода измеряют бипариетальный диаметр головки, окружность живота и длину бедра плода. Все пациентки с диабетом, а также те, что имели в анамнезе рождение детей с большой массой тела, подлежат скрининговом ультразвуковому исследованию в III триместре гестации.
Ведение беременности
Ведение пациенток с макросомией или большой массой плода включает профилактику, антенатальный надзор, мониторинг и, в некоторых случаях, индукцию родов до достижения макросомии. Пациентки с сахарным диабетом I и II типов требуют постоянного контроля над уровнем глюкозы в крови в течение беременности. При тщательном контроле над уровнем гликемии в течение беременности у пациенток с гестационным диабетом риск рождения ребенка с макросомией уменьшается, чего не всегда можно достичь у пациенток с прегестационным диабетом. Пациенткам с ожирением рекомендуют нормализацию массы тела до планируемой беременности. В течение беременности им советуют уменьшить темп увеличения массы тела, но не терять вес. Таким беременным необходима консультация диетолога для составления оптимального меню и контроля над калорийностью рациона.
Родоразрешение
Влагалищные роды у пациенток с макросомией плода сопровождаются значительным риском дистоции плечиков. В связи с риском родовой травмы вследствие длительных родов (диспропорция между головкой плода и тазом матери), при ожидаемой большой массе тела плода может быть осуществлена ??индукция родов до достижения макросомии. При такой тактике возрастает риск недоношенности при неправильном определении гестационного возраста, а также риск кесарева сечения при неудачной попытке индукции родов. Индукция родов является методом выбора в случае благоприятного состояния шейки матки и достижения зрелости легких плода, что подтверждается объективными методами исследования, например определением соотношения лецитин/сфингомиелин в амниотической жидкости, полученной путем амниоцентеза. Однако в любом случае частота кесарева сечения остается стабильно высокой. Оперативное влагалищное родоразрешение (акушерские щипцы и вакуум-экстракция) не показано в связи с повышенным риском дистоции плечиков и родовой травмы.